发疯的新方式
利维坦按：文中涉及到了一个非常有趣的现象，即“人会意识到自己被归入某个类别，他们会对分类作出反应，改变自己的行为和自我概念”。这里面不排除有些并未患有某种病症的人，比如就抑郁症来说，那些假装认定自己是抑郁症的人——但核心的问题在于，当“抑郁症”这一术语由精神医生提出来之后，有多少并非抑郁症者的人身不由己地就已经对号入座了呢？
当然，对抑郁性障碍的诊断一般由医生遵照DSM或ICD标准进行，但还有很多不愿接受医生诊断的真假抑郁症者——前者或许恰恰担心被归入抑郁症这个类别，而后者唯恐自己被诊断后排除出抑郁这个类别，从而丧失了自我乃至身份上的认同。
那么，针对本文的慕残和截肢癖，又有多少是真的呢？即便抛开真假不谈，精神科医生还有一个名字可以将这些人归类：孟乔森综合征（Munchausen syndrome）。据信，这是指一种通过描述、幻想疾病症状，假装有病乃至主动伤残自己或他人，以取得同情的心理疾病。它还有求医癖、住院癖、佯病症等俗名……这或许也是本文作者的主旨之一所在——在当下名目繁多的精神障碍名单中（相信未来还会有更多细化出的“精神障碍”），究竟有多少是需要真的交给精神科医生来处理的？
你不禁要问：我身边还有多少是“正常”的人？这究竟是一场跨世纪的意识形态与医药利益的共谋，还是我们真的变得“不正常”了？
文/Carl Elliott
译/十二
校对/Anthony
原文/www.theatlantic.com/magazine/archive/2000/12/a-new-way-to-be-mad/304671/
本文基于创作共同协议（BY-NC），由十二在利维坦发布
在2000年1月，英国多家报社开始报道罗伯特·史密斯（Robert Smith）的故事。这位苏格兰福尔柯克皇家医院（Falkirk and District Royal Infirmary）的外科医师，应两位病人的要求截掉了他们的腿，史密斯原本还想做第三例，但被医院的信托基金会所制止。这几名病人并没有生理上的疾病，从任何医学角度上讲他们都不须要截肢，而精神医生也没有检查出什么问题。他们就是想把自己的腿截掉。实际上，被史密斯截肢的这两个人在接受公开采访时还声称终于把腿给截了，现在特别快乐。
健康人想截肢这事，可能没你想象得那么罕见。1998年5月，一名79岁的纽约男子赴墨西哥黑市花一万美元截掉了腿，后来因坏疽死在一家汽车旅馆。1999年10月，一名精神正常的密尔沃基男子用自制断头台切掉了自己的胳膊，并威胁说如果医生给他接上他就再切下来。同月，加州律师公会的一名法律调查员去医院截肢遭拒，于是把双腿用止血带扎紧放进冰中，意图使双腿坏死到非截肢不可的地步，但晕了过去而最终放弃。现在，她说她很可能会卧轨或者用霰弹枪把腿打断。
我第一次意识到，我们在关注这样一个群体——他们自愿截掉完好的肢体，还自己动手。我关注到的案例，不过是上了报纸的。在网上，想截肢的人多到形成了一个小产业。某个相关邮件交流群（译注：listserv，一种早期互联网工具，用于互相群发邮件，达到类似于论坛的交流效果）的订阅者就有1400人。
“这是我有史以来最满意的一次手术，”史密斯在周二的新闻发布会上说，“我很确信，我做了对这些病人来说正确的事。”虽然第一次截肢手术之前他花了18个月才鼓起勇气，史密斯最终认定并没有其他的人道手段可以代替。
1999年冬天BBC在英国播出的相关纪录片《完全痴迷》（Complete Obsession）中，伦敦希灵登医院精神科医生罗素·雷德（Russel Reid）表示精神治疗对这些人完全不起效，“你尽管跟他们聊到天昏地暗，没用的，他们还是想截肢。我很确定这一点。”史密斯和雷德都指出，这些人截肢也许并不是想要自残乃至自杀，但就像BBC纪录片中退休精神科医生理查德·福克斯（Richard Fox）所说：“让我们面对现实吧，这是个可能致命的情况。”
然而精神医生和外科医师都搞不懂这种截肢欲。为什么一个人要切掉自己四肢？这种欲望从何而来？史密斯说当初刚听到这种要求时，他觉得“太惊世骇俗匪夷所思了”。雷德则对BBC记者说：“这看起来太诡异了。实话讲，我不是很懂这什么情况。”
真实的自我
图源：Keluarga Cinta
1977年，约翰霍普金斯大学精神病学家约翰·莫尼（John Money）首次发表了现代相关案例的史录，他把这种行为称作“截肢癖”（apotemnophilia）——一种希望截肢的倾向。他区分开了截肢癖与慕残（acrotomophilia）——后者是对肢体残缺的人产生性冲动。后缀-philia很关键。这两者都可以归入名为性反常行为（paraphilias）的性心理障碍，在泛医学界通常也叫做性变态。
恋物癖就是一种较为常见的性心理障碍。和有些人看到鞋子、动物之类会唤起欲望一样，有些人会痴迷于残疾。吸引他们的并非鲜血或残害——他们追求的一般不是疼痛。截肢癖想要的是成为肢体残缺的人，而慕残者想要的是肢体残缺的人。
福尔柯克医院登上新闻后不久，我在新西兰但尼丁市奥塔戈大学发现了约翰·莫尼关于截肢迷恋的论文。莫尼原来是新西兰人，现已移民，而他收集的稿件还存在奥塔戈医学图书馆。在上世纪90年代早期，我曾在这所大学的生物伦理学中心工作，这次我又来到但尼丁市，在这个中心写本书。我拿过医学学位，在大学教课，在精神病学领域也颇有一些著述，因而我对这种之前鲜为人知的精神障碍如何传播很感兴趣，它有时甚至能达到流行病的级别，似乎没有人能完全明白其原因。
但在福尔柯克医院事件之前，我从没听说过截肢癖或慕残。我想，这是“正统”的精神障碍吗？它有可能传播吗？但尼丁市律师约瑟芬·约翰斯顿（Josephine Johnston）在写关于此类截肢合法性的研究生论文（她也是最早告知我福尔柯克医院事件的人），我和她一样在思考用手术解决问题所面临的伦理及法律处境。截肢应该被视为整容手术吗？亦或是侵入式精神治疗？还是一场高风险的研究？
阅读过相关医学文献后，你或许会认定截肢癖和慕残都是很罕见的。截肢癖相关论文屈指可数，还都发表在一些晦涩难懂的刊物上。与我交流过的精神科医生和心理学家中（他们中有些人甚至是性反常行为方面的专家），大多数从未听说过截肢癖。
然而，互联网上的情形完全不同。慕残者在网上被称为“热衷者”（devotee），有截肢癖的人则被称为“欲达目的者”（wannabe）；“装扮者”（pretender）则是指没有残疾但却要拄拐、坐轮椅或用支架的人，他们在公开场合这么做，以图获得残疾的感觉。许多网站售卖截肢者的图片和视频、展示相关故事和回忆录、推荐书籍电影、提供聊天室、聚会点、电子展板。这些东西都是为慕残者提供的，他们的群体要远大于截肢癖群体。我们尚不知晓究竟有多少人真的想截肢，但许多截肢癖、慕残者邮件交流群和网站是真实存在的。
让史密斯和我都深感震惊的是，有截肢癖的人会用“个人身份”、“自我认知”之类的话语解释对失去肢体的渴望。“我总是觉得我应该缺少肢体”、“我觉得这才是我”、“这是对正视自己、做自己的渴求，我知道、感觉到自己应该是这样”诸如此类的话语，使得不少医疗机构认为截肢癖不应该被归为性反常行为——这不是性需求的一种，而是对身体概念的问题。
史密斯在BBC纪录片中说道，真正截肢癖者会觉得“四肢健全的身体才是不完整的”。史密斯在其他场合还推测截肢癖并非精神问题，而是有生物学根源的神经生理问题。也许与其说截肢癖是一种欲求，不如说是被困于错误的身体之中。
图源：Brian lee
可是被困在错误的身体中到底意味着什么？过去几年里，我的研究团队一直在探索如何利用医学介入实现个人改善。我们纠结的问题之一是，如何理解这些人用“自己”、“自我身份”来解释对医疗介入的渴求：某男说不吃点百忧解（译注：抗抑郁药）他就不是他自己了；某女做乳房切除术的原因是她“不是那种胸大的人”；某健美爱好者嗑合成代谢类固醇（译注：类似睾酮，可快速增肌但副作用极大）是为了外表变成他内心所想的样子；还有，最普遍的也许是跨性别者，他们说自己被“困在了错误的身体中”。这个场景令人震撼，匪夷所思。在以上例子中，“真实的自我”都是医学介入“制造”出来的。
起初，我并不想把这种话当作正式的表述。也许有些人真的吃了百忧解才是自己；也许有些人没做整容手术就觉得不完整。不过，相比含糊不清的伦理理念，我后来想到了一种不那么刻板的表述：在自我提升与做自己这两种冲动之间的挣扎。
倒不是说我觉得每天早晨往脑袋上抹生发药水的中年男和对自己的身体不满到想自杀的人之间没区别。但是当这些或患病或健康的人说出“做自己”、“我不完整”、“那才是真正的我”时，我们不应感到惊讶，因为我们的环境中充满了自我身份之类的话语，这些话语植根于我们道德观、文学作品、政治哲学、情绪感受乃至大众文化之中。这就是我们说话的方式，这就是我们思考的方式。这甚至是我们卖车、卖网球鞋的方式。我们总是说发现自我、实现自我、自我表达、自我创造、自知之明、背叛自我、自我专注等等。用“自我”来表达我们的渴望、痴迷、精神症状是个再自然不过的方式。
这指向了更宏大的问题——自我的本质。为什么这些人判定自己是缺失肢体的人？在这样一个“自我”容易受影响的时代、这么多人对“我是谁”表达出迷茫的时代，这种特殊的身份认知追求有没有可能传播开来呢？
“我知道我不想要腿”
图源：Live Journal
我们要回答的问题，不仅仅是想截肢的人为什么要用“自我身份”之类的话语来表达感受，还有他们用这种话语想表达的究竟是什么。各个医疗机构之间争议的话题之一是，截肢癖是否应该如约翰·莫尼认为的那样被归为性反常行为。“我认为约翰·莫尼搞混了截肢癖和慕残，”远在苏格兰的罗伯特·史密斯在给我的信中写道，“我认为慕残是属于性反常行为，但截肢癖不是。”这个争议的关键在于我们是否应该把截肢癖看作性欲问题——类似症状还有恋童癖、窥阴癖、裸露癖等。史密斯和许多跟我聊过的截肢癖者都认为，截肢癖更近似于跨性别，后者是指希望成为异性的倾向。跨性别者对自身性别不满，希望变性，而截肢癖者与之类似——他们也对自我不满，希望截肢。
但是，要解释截肢癖之前还有一个问题：什么才算截肢癖？有些截肢癖者也慕残，也有些截肢癖只是很想改造身体。想要截掉手指脚趾的人，似乎与那些想打孔、留疤、烙印、自宫的人有些相似。史密斯指出，有些截肢癖者是希望以截肢为手段获得他人的同情。最后，还有些“真正”的截肢癖者，其截肢欲来源于自我认知而非性因素。有位截肢癖者从8岁起就想截肢，他说：“我的左脚不是我的一部分，我不懂为什么，但我知道我不想要这条腿。”有位年过四十的女性写信给我说：“只要还有腿，我永远都不会觉得完整。”在她看来自己一直是个截去双小腿、只剩下五六英寸残肢的人。
橡胶手幻觉：1998年认知科学家在在匹兹堡的卡耐基梅隆大学进行了一项简单的假象实验。他们让受试者坐在在一张桌子旁，把双手放在桌子上。放一屏幕挡住双手：而把一双橡胶手放在屏幕的前面。研究人员接着使用两个小油刷同时抚摸他们的真手和橡胶手。之后当问及他们感觉时，受试者说到刷子没有接触他们的真手，而接触的是橡胶手。更明显的是，许多人说他们感觉到橡胶手简直就是自己的手。
橡胶手幻觉说明我们体验自己身体部位的方法只是个动态的过程，涉及到各种感觉的不断整合。眼睛所看到和实际的信息以及关节的感觉，肌腱和肌肉都会让我们感觉到主人翁意识。这种感觉是我们自我意识的关键元素：我的身体，我的思想和我的行为。只有当创造这些过程的的主人翁意识出了岔子。比如说大脑接收到相互矛盾的信息意识——就像橡胶手幻觉——我们注意到事情就有些不对头了。图源：Vanderbilt News
加利福尼亚州洛马林达大学社工专业兼职教授李·纳特雷斯（Lee Nattress）表示，许多慕残者和截肢癖者在童年都曾与截肢者接触，可谓“改变一生”的经历。一位准备截掉双臂的21岁女性这样写道：“3岁时，我遇到一个右手缺四指的青年男性。从那时起，我就对截肢者特别迷恋，特别是那种截掉一部分手臂、戴着钩形假肢的女人。”
这并不是一个罕见的例子。绝大多数截肢癖者的截肢欲都始于六七岁之前，或者不记得有不想截肢的时候。纳特雷斯在1996年的博士论文中调查过50名慕残者（他更喜欢用amelotasis这个词），他说慕残者也是如此。他的调查对象中，四分之三的人在15岁时就已经注意到自己的癖好，此外，有四分之一的人自己也想截肢。
图源：Sreshta Rit Premnath
对福尔柯克皇家医院的报道中，许多文章都把史密斯的病人归为严重的躯体变形障碍症（body dysmorphic disorder）患者。神经性厌食症患者即便身形消瘦，也总觉得自己超重了；与之类似的是，躯体变形障碍症患者总会觉得自己有生理缺陷：头发稀疏、鼻子形态不好、脸不对称、胸部臀部大小不合适等等，他们往往陷于焦虑和强迫症，没完没了地照镜子、对着商店橱窗审视自己，要么试图把缺陷部位伪装或隐藏起来。他们往往坚信别人眼中的自己很丑。
有时他们会求助于整容手术，但往往会对手术成效不满，要求做进一步的手术。有时，他们会把这种纠结转移到身体的其他部位。但这些症状没一个跟截肢癖者符合——他们一般并不相信自己丑，也不觉得在别人看来有缺陷，只是单纯地想截肢（而非拯救发际线、皮肤病之类）。截肢癖者通常认为他们的肢体是正常的，只不过有点儿多余。他们的欲求之精准令人不寒而栗：例如，截掉右腿的膝盖及以下部分。
理查德·冯·克拉夫特-埃宾和他的妻子Marie-Louise。图源：Discover Magazine
约翰·莫尼认为截肢癖是一种性反常行为，也就把它归入了著名的性心理障碍大家族之中。性心理病理学界泰斗理查德·冯·克拉夫特-埃宾在1886年出版的《性心理疾病》（Psychopathia Sexualis）中列出了长度惊人的名单，从恋尸癖、兽交，到对围裙、手帕、儿童手套的恋物癖不一而足。他举的例子里，有些与他称作“身体缺陷”的吸引有关。其中有个28岁的工程师，从17岁起一看到女性畸形的脚就感到兴奋；还有个人从小假扮瘸腿，拄着两把扫帚当拐杖。克拉夫特-埃宾还提到，哲学家勒内·笛卡尔（Renè Descartes）偏爱斗鸡眼的女性。
内战老兵Samuel Decker自制的假肢，19世纪60年代。图源：Pinterest
不过，像某些网站那样用恋物癖之类的词汇来类比截肢癖和慕残可能会很有误导性（当然，网上的东西不可尽信）。很多截肢癖、慕残情结看起来与性毫无关系。我得澄清一点：网上确实有有许多截肢者相关的图片。某网站的通讯版块发布过许多“单腿爱好者”的来信，这个版块显然是为慕残者而设；另一网站也发过一篇慕残的文章。但许多其他的残疾人相关网站却充斥着美国中产式的英雄崇拜，也许正是出于这个原因，这些网站显得极不和谐，就像是购物中心里的殡仪馆。有些网站上，残疾人在展示不可思议的技艺，例如跑马拉松、爬山、戴着假肢表演文艺作品等。成为截肢者的幻想，似乎与成就欲密不可分——或者像跟我交流过的一员所说，出自“截肢者英雄般的吸引力”。
约翰·莫尼在1975年的一次采访中略带残酷地说：“据我总结，就像——看吧妈妈，我没手也没脚，但我还是能做到。”在莫尼1990年发表的一篇论文中，一个时年42岁的女学生兼家庭主妇说，截肢的动力之一是“做英雄”。一名男子曾告诉莫尼他幻想“补偿乃至过度补偿、获得、去做事、做人们意想不到的事”。一位和我通信的截肢者写道，他截肢与其说是为了追求英雄般的成就，不如说是“找寻完成旧任务的新方式、做事的新挑战，做些截肢者一般做不到的事”。
我与来自圣达菲的平面设计师麦克思·普莱斯（Max Price）通了电话，他说要跟我聊聊截肢癖的事情（他请求我在写作时隐去他的真实姓名、生活和历史细节，我照做了）。普莱斯是个迷人的男子，他口齿清晰、博览群书，虽然刚开始时，我对跟他通话感到不安，我还是很享受这次通话的。之前我跟一些截肢者通过电子邮件联系，但在此之前还没跟他们中任何一人说过话。这次交流平实轻松又不乏智慧，更像是同事之间的谈话而非采访。
普莱斯跟我讲他劝服医生接受一些意见，决定截肢癖者何时需要做手术。我抛出一些观点，表达了我的一些想法，并着重询问了截肢癖与强迫症之间的关系。我问普莱斯他的欲求是否像一种痴迷、一种幻想，或是一种愿望。他说，“这个嘛，确实像一种痴迷。当然，到我截掉了腿为止。”
我忽然意识到一个问题：之前都没意识到他实际上已经截肢了。“呃……”我顿了一下，我该问吗？嗯，我该问。“请问一下，你是怎么做的？”普莱斯笑了笑说：“有点儿凌乱，我是用一台劈木机截的。”接着，他又用深思熟虑、心平气和的语气介绍了10年前的那场“事故”——如何研究麻醉术和伤情控制、部分截肢后如何自己开车去了抢救室、医院的外科医生又如何努力把腿重新给他接上。他说，他带着接回的腿过了6个月，在并发症的“帮助”下，他终于说服另一位外科医生将其重新截掉。
图源：Rebel Circus
我是在一个名叫“自愿截肢”的邮件交流群遇到普莱斯的，这是个相对较大的交流群。起初，我只是翻阅历史消息，旁观正在进行中的交流。我发现，许多历史消息令人毛骨悚然。这里的人相互交换缺指手的照片，思忖俄罗斯截肢黑市的情况，争论工业事故、枪击、自制坏疽、锯子、干冰、雪茄刀等截肢断指方式的优劣。我在一个活跃的群里面做了自我介绍，结果讨论戛然而止，就像陌生人走进乡村酒吧打断了里面的交谈。
之后几天，只有寥寥数条消息更新。不过，我告诉他们我是一名研究截肢癖的大学教授，邀请截肢癖者私下单独联系。随后几天，十几个人回应了我。有些跟普莱斯一样富有洞见、善于表达；还有些已经成为了精神健康领域的专家，某种程度上就是在尝试理解自身的欲求。少数成功截肢的人看起来（有点出乎我意料）已然化解了欲求。但其他人显然需要帮助：他们陷入了痴迷和渴望的漩涡之中。许多人似乎还有其他精神问题：临床抑郁、强迫症、进食障碍、某种极不合适但显然不是闹着玩的异装癖等等。他们不信任精神医生，也不想吃药治疗。他们问我能不能帮他们找个外科医师。我感觉自己像一个身处偏远乡村的人种学研究者，对当地习俗毫不熟悉，当地人却相信我能帮他们。罗伯特·史密斯也一定有这种感觉，而我开始有些理解他的感受了。我也开始思考，多么强的渴望才使得他们走到了这一步？
各方都认为，互联网对截肢癖者来说是一场革命。我知道为什么了。我花了几个月的时间，追踪到寥寥数篇关于截肢欲的科学论文，而寻找相关网站只花了大约十秒钟。所有跟我聊过的截肢癖者和慕残者都说，互联网改变了他们的一切。一位截肢癖者在给我的信中写道：“第一次在搜索引擎输入‘截肢者’时，我的手真的在出汗。”不过，结果是令人欣喜的。“这是神迹。”她写道。
在克拉夫特-埃宾写《性心理疾病》的那个年代，有特殊欲求的人也许终身都不知道世界上还有跟他们一样的人。现在，一个电脑终端就能解决问题。在网上，你能找到听你说话、看你展示的群体，不管你是什么样子，立刻就能得到认可。这名截肢癖者对我说，她从没对哪个亲朋好友或精神科专家谈起这种欲求，将来也绝对不会。然而匿名的她却是截肢癖邮件交流群里活跃用户。
“互联网对我来说，是一种得到认可的体验。”一位截肢癖兼跨性别者这样写道。她说，在上网之后，她不再频繁想到截肢了，因为她的渴求不再是一片黑暗的沙漠。“我觉得，如果一个人惧怕被发现秘密，反而会想得更多，以避免意外泄密。”她还指出，互联网帮助她找到了失去双腿的办法。
另一名截肢癖者还是个心理治疗师，她告诉我，互联网是一种复杂的幸福。她说，“有一个巨大的空洞需要填补，”而互联网开始填补这个空洞。她发现自己并不是孤单一人，这是种奇妙的感觉，但也意味着她过去努力压制的欲望在她的脑海中再度走上前台。这个欲求以一种令人不舒服的方式占据了她的思维意识。她说，她知道有些截肢癖者在邮件名单里订阅了十几个截肢癖者和慕残者，每天都要花几个小时在这些电子信息之中游荡。
类似问题：性别身份
文艺复兴时期法国外科医生安布鲁瓦兹·帕雷（Ambroise Paré）所著的外科手术书籍中的插图，1564年。图源：Club de Réflexion Noctua et Bubo
即使把欲求解释为“完善自身的欲望”的截肢癖者，也常常会承认这种欲求隐含性的意味。我的一位通信人写道，“对我来说，只有一条腿会让我更性感，这感觉对了，这才是我一直以来应该的样子，不知道为什么，我觉得我的身体就该是这样。”有位著名的截肢癖者也是一名心理学家，我问他想截肢是出于性的原因还是自我认知如此，他反驳说这问题的前提不成立。“你的生命离不开性，”他告诉我，“我一天24小时都是性生物。”
哥伦比亚大学精神学家、美国精神病学会《诊断及统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual）第四版编辑米歇尔·福斯特（Michael First）提醒我，就连日常性欲也是与自我认知有关的。福斯特正在进行一项研究，该研究将有助于决定截肢癖是否应被纳入《诊断及统计手册》的第五版。他指出，“想想这样一个事实，一般来说，人们倾向于受到同种族成员的性吸引”。吸引你的（或不吸引你的）是你自己的一部分。
对许多截肢癖者来说，有一点很清楚：截肢欲的性因素，比他们以及医师公开承认的要清晰实在得多。17年前，一名男子在《美国心理治疗期刊》（American Journal of Psychotherapy）上说，他第一次发现自己喜欢截肢者时才8岁。那是20世纪20年代，儿童流行穿短裤。他记得有几个男孩装着木制假腿。“看见那个东西，我的欲望极度高涨，”他说，“因为这些男孩并没有因肢体残缺而陷于困境，还又高兴又放松地参加所有街头游戏，包括足球。我从未对他们感到惋惜怜悯。”起初，他寻找装木制假腿的人来满足需求，但随着他渐渐长大，这种欲望像是能自发生长。“就是最近几年来，这种欲望越来越强，强到我再也无法控制它，反而完全被它控制。”
终于，他去看了精神科医生，当时他已经完全被欲望所占据。在隔绝和孤独中，他时而拄着拐杖在房子周围蹒跚而行，假装自己截了肢，对着战争受害者的照片幻想。他坚信只有截肢才会快乐。他极度渴望自己的身体能够符合自我想象：“就像跨性别者不满自己的身体、希望拥有异性的身体一样，我不喜欢现在的身体，却希望有一条木腿。”
阿尔布雷斯特·路德维希·贝尔伯林格（Albrecht Ludwig Berblinger）的“艺术假腿”，1809年。图源：维基共享资源
在病人之间、医疗机构之间谈起截肢癖时，经常会拿截肢与变性手术相比较。精神科医生罗素·雷德在纪录片《完全痴迷》中指出，“跨性别者希望去掉自己身体上健康的部分，以贴合他们期望的理想身体，我觉得这就是联系所在。想截肢的人那种痴迷、需求和迫切的程度别无二致。”这种类似不难发现。我跟米歇尔·福斯特讨论时，他告诉我他的团队考虑把截肢癖叫做“截肢身份认同障碍”，这显然是一个跟跨性别者的诊断症——性别身份认同障碍类似的名称。这种类似关系还可以扩展到假装截肢者，他们类似异装癖，通过扮演想象中自己的形象来实践他们的幻想。
但是，性别身份认同障碍比“被困于错误的身体中”所能概括的要复杂得多。对某些寻求变性手术的病人来说，希望作为异性生活的欲求本身就是一种性欲。多伦多大学克拉克精神研究所（University of Toronto's Clarke Institute of Psychiatry）的心理学家雷·布兰卡德（Ray Blanchard）研究了200多例做过变性手术评估的男性。他发现了一个有趣的差异：同性恋男性，与异性恋、双性恋、无性男性是不同的。“被困在男儿身中的女性”这一标签与同性恋组很契合。一般来说，这些男性并不幻想变成女性，例如，只有15%会因为穿女装勾起性欲。他们的大部分性吸引来自于其他男性。
其他组的男性并非如此：他们几乎都殷切期盼变为女性。这些人中四分之三会因穿女装而唤起性欲。布兰卡德创造了一个特指这一群体的术语：性别幻想癖（autopynephilia），指想到自己是女性就会唤起性欲的癖好。注意后缀-philia。布兰卡德认为，男性因幻想变成女性而唤起性欲，跟幻想假发、鞋子、手帕、截肢者而唤起性欲的性反常行为多少有些类似。但是这里所说的性欲只跟性别身份有关——与这种性幻想相关的某个人某样东西，而是你自己。跨性别者安妮·劳伦斯（Anne Lawrence）是布兰卡德研究的支持者，她把这一群体称为“被困在男性身体中的男性”。
电影《丹麦女孩》剧照。影片由埃迪·雷德梅尼分别饰演埃纳·莫恩斯·韦格纳及莉莉·埃尔伯，他是已知最早接受性别重置手术的人。图源：Focus Features
如果包括性反常行为在内的各种性欲都对应个人的身份认知，那么就不能把单纯的截肢癖与和涉及性欲的那些区分开。读布兰卡德的作品时，我想起彼得·克雷默（Peter Kramer）在1993年出版的《倾听百忧解》（Listening to Prozac）序言中所说的话。克雷默记载，有一个名叫山姆的中年建筑师因生意上的麻烦和双亲逝世而抑郁了很久。山姆是个迷人的男子，他不遵传统，在性方面也不墨守陈规。他的婚姻状况出了问题。与伴侣的冲突之一是，他坚持要跟妻子一起看非常赤裸，暴力的色情录像，但他的妻子对此毫无兴趣。鉴于山姆的抑郁症状，克雷默给他开了百忧解。药物起效了，但也引发了未曾预料的副作用：山姆不再想看色情录像了。性方面倒没受到影响，他的性欲并未衰减。仅仅是看色情片的欲望消失了。
类似百忧解的抗抑郁药物，是对抗痴迷欲望的良药，医师们也经常给有性反常行为或性欲过盛的病人开这类药。不过，克雷默的故事中，有趣的地方在于山姆看待自身欲望的方式。在治疗前，他认为这只不过是他的一部分——他是个独立、追求性解放的爷们。而不再想看色情片之后，他觉得那好像是种生理冲动导致的痴迷。克莱默写道：“多年来他所培养、维护的方式，似乎不再是他的一部分，而是一种病了。他标榜为独立的精神，到头来却只是生理冲动。”这是否说明性欲仅仅是生物学行为？不，这说明的是自我认知是可以建立在欲望基础之上的。你成为什么样的人，也许是由于你有什么样的欲望。或许这点对于截肢癖者和山姆都是适用的，如果欲望从记事起就伴随着他们，那这点尤其适用。
生态环境
图源：Abbie watches stuff
有本小说常出现在截肢癖者和慕残者的书单上——凯瑟琳·邓恩著《奇葩爱情》（Geek Love），讲述了运营巡回游乐园的阿尔（Al）和莉尔·比纽斯基（Lil Binewski）一家精妙安排受孕的故事。家庭女主人莉尔吃过杀虫剂、放射性材料、各种药物，以图生下特别的孩子：依菲琴尼亚（Iphigenia）和厄勒克特拉（Electra）是能四手联弹钢琴的连体双胞胎；奥林匹亚（Olympia）是个秃顶驼背还有白化病的侏儒，也是故事的叙述者；奇克（Chick）能用意念移物；水人阿图罗（Arturo the Aqua Boy, Arty）生下来没有四肢，但是有鳍。阿图罗是游乐园无可争议的明星，他在玻璃缸里游泳嬉戏，向聚集而来的仰慕者传授黑暗而神秘的布道词。他向听众吼道：“如果我和其他人一样有胳膊有腿有头发，你觉得我会快乐吗？我不会！因为那样的话我会担心有没有人爱我！我就得跳出自身才能懂得应该怎么看我！”
阿图罗利用自身的非凡魅力，成为了阿图罗教的首领，为了变得和首领相像，跟随者都会切掉自己身体的一部分。一个流氓医生菲利斯（Dr. Phyllis）做了阿图罗的助理，为狂热的跟随者切掉指头和肢体。先是手指脚趾，再切手和脚，最终皈依者会走向疯狂的完整——截掉全部四肢。“你走在街上，看电影、看广告、看到商场里的衣服、看医生、看周围的目光，他们都在告诉你，你有问题。这样的你会快乐吗？”阿图罗像在圣坛上演讲的布道者一样，质问听众席中一个放声大哭的胖女人。“不，你不会的。你不可能快乐，我亲爱的可怜宝贝，因为，你相信他们……”很快，他的大篷车后面就跟了数以千计的缺胳膊少腿的信徒，他们住在帐篷里，乞讨食物，耐心等待菲利斯大夫的下一轮手术。
图源：The 13th Floor
在截肢癖者和慕残者的书单中，《奇葩爱情》是个奇怪的选择。这本书对截肢癖者的嘲弄算得上残酷，然而它揭示了主流媒体往往不会揭示的美国生活黑暗面，从这方面讲，它也有其意义。关于改变身体的欲望，媒体解读逐渐往两个方向转变：其一是老生常谈的时尚奴隶、社会干将，花钱做整容手术，无休止地追求美丽和青春不老；其二是某些无法解释的怪事，例如变性或有受虐倾向的恋物癖。《奇葩爱情》带来了一种可能性，美国主流审美千篇一律积极活泼，而截肢癖得以树立在它的对立面。
《奇葩爱情》或许嘲笑了截肢癖者，但并没有嘲笑他们品位低劣。在一场巡回游乐场的助兴表演中，《奇葩爱情》的敏感审美呼之欲出。书里管普通美国人叫“正常人”，主角们都不是“正常人”，而是比纽斯基巡演团的虚构怪人。有人问奥林匹亚她是否愿意做一个正常人，她回答道：“我们是杰作。我们为什么要变成流水线产品呢？你们除了衣服，跟别人有什么分别？”
《奇葩爱情》也许有助于我们理解产生截肢癖的文化氛围。为什么某种精神疾病会诞生于某个社会、某个历史阶段，像是凭空出现，又忽然消失？为什么19世纪晚期法国的男青年会忽然神游天外、完全失忆，在大陆上游荡，几个月后又在莫斯科或阿尔及尔回过神来，完全不记得怎么到这儿的？是什么让20世纪七八十年代的数千名美国人及其医师相信，同一个脑袋里可以住着两个、十个乃至十多个人格？迫切想要截肢的人多得吓人，你不必怀疑背后是不是有个狡猾的精神领袖，你只须想想，这背后恰当的历史和文化环境。
哲学家、科学史学家伊恩·哈金（1936-）。图源：Wikipedia
不管怎么说，哲学家、科学史学家伊恩·哈金（Ian Hacking）在一系列极具创新性的书籍和文章中尝试解释神游症、多重人格障碍等“间歇性精神疾病”是如何产生的。间歇性精神疾病可不是想象出来的精神病，纵然它在什么条件下“属实”（或者社会构建主义者所说的“真实”）在哲学上还有争议。
间歇性精神疾病是一种特定时间、地点才会产生的精神疾病。如哈金所说，这种病有其相应的生态环境，这是解释其兴起的一种观点，跟北极熊适应北极的生态系统、恙螨适应南加利福尼亚丛林同理，哈金的生态环境理论解释了20世纪末美国多重人格障碍兴起、19世纪波尔多神游症泛滥的原因。如果相应的环境消失了，精神疾病也会随之消失。
哈金并无意排除其他类型的引发机制，如同年创伤、神经生物学进程等。他的观点在于单一的引发机制不足以解释精神障碍，尤其是那些涉及到特定文化氛围和历史时期的情况。甚至精神分裂症这种看起来很像大脑疾病的病症，在不同的文化背景、历史时期之间也有不同的表现。环境理论是对这些不同的解释之一。哈金问道，是什么在特定的时间、地点创造出了变疯的方式呢？
《重写灵魂》（Rewriting the Soul, 1995）。图源：Princeton University Press
哈金的著作《重写灵魂》（Rewriting the Soul, 1995）和《疯狂旅者》（Mad Travelers）是关于“分离性”障碍的，旧称癔症。他指出，精神医生和其他医师看待疾病的方式——他们问病人的问题、采用的治疗手段、当时他们可用的诊断途径、病人接受这些诊断的方式等，都推动了19世纪欧洲神游症和20世纪晚期美国多重人格障碍的流行。我认为这一观点非常可信。例如，他指出多重人格障碍潮诞生于20世纪60年代的虐待儿童风潮，而后者被认为是多重人格障碍的诱因之一。童年创伤导致多重人格，童年受虐导致精神创伤，如果虐待儿童成为风潮，我们就会看到越来越多的多重人格患者，这似乎很有道理。
该理论的作用机制中还有重要的一环，哈金称之为“循环效应”（looping effect），意为分类会影响被分类者。和物品不同，人会意识到自己被归入某个类别，他们会对分类作出反应，改变自己的行为和自我概念。哈金说，比如“天才”这个概念，影响了浪漫主义时期自认为天才的人们如何行事，而这些行事方式同样影响了天才的概念。这就是一种循环效应。他指出，在20世纪70年代，精神医师开始询问自以为可能有多重人格障碍的人他们童年有没有受过虐待，于是受到治疗的病人开始回忆受虐的的剧情（有些实际上并没有发生过）。这些回忆促进了多重人格障碍的诊断，而一旦他们被确诊为多重人格障碍，部分病人就开始表现出多重人格障碍患者的行为。当然，这并非有意，但“多重人格障碍”的标签给了他们发疯的新途径。
会传染的欲望
图源：CGTrader
我在简化一个非常复杂、精细的争议话题，但根本观点要明确。将一种现象归为精神障碍，从而进行治疗、确立诊断方法、开发诊断设备、设计严重度评估量表、建立治疗费报销途径、鼓励医药公司研究有效药物、引导病人加入帮扶组织、在期刊发表可能的诱因……这种态度也许极不明智地联合广泛的社会文化力量，推动了精神障碍的传播。
设想下医生们开始为截肢癖者截肢的场景。这会推进截肢癖的传播吗？我们可能会面对“截肢潮”吗？大多数人会说，当然不会。大多数人并不想截肢。这是个可怕的想法。其他人去截肢这件事，不会促使人们去截肢，就像死刑不会让人们求处决一样。如果出于某种奇怪的原因，想截肢的人更多了，那应该不过是有截肢欲的人不再于沉默中承受煎熬，而是受到了鼓励开始行动。
我不太确定。医生和病人都常说，截肢癖就像性别身份认同障碍，而截肢就像变性手术。我们先假定他们的观点是正确的。50年前，人们认为有一天数万人会想改变性器官、改变性别的观点是荒谬的。但这件事已经发生了。问题在于为什么。有种解释认为，这是种古已有之的情况，一直都有人在传统性别分类之外，只是在过去四十来年里我们才有了解决这一问题的外科手术和内分泌科工具。
但是也可以想象另一种情况：我们的文化和历史环境不仅仅发现了跨性别者，还创造了跨性别者。这就是说，一旦“跨性别者”、“性别身份认同障碍”、“变性手术”成为了日常词汇，更多人会开始用这些术语来定义、解释自己的经历。他们会用一种之前没有过的方式解读自己的生活，某种程度上他们真的会变成那种术语描述的那种人。
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我并不想为这些论调的正确与否站台。也许这些论调都是错的，也许都有正确的部分。但让我们设想下，假如变性手术及性别身份认知障碍一定程度上促进了相应群体的增长，这是否意味着性别身份认知障碍并无生物学基础？不是的。是否意味着这些术语是伪命题？也不是。是否意味着这些人对自身性别的不满是假装的？同样不是。这种现象能够说明的是，特定的环境使得这种解释不仅成立，且具有较大的可能性，这种社会环境和体制结构包括诊断方法、医疗机构、报销流程、描述情况的通用名称，以及最近的一大波学术研究和跨性别者活动等。
我们并不能确定截肢癖（或者就此而言，性别身份认知障碍）是否符合哈金所描述的成型机制。一位跟我聊过的医师兼截肢癖者相信，截肢欲和多重人格障碍一样与童年创伤有关。当然，这只是个人猜想，可能是错的。但可以确定的是，性欲是可塑的。设想下，截掉的肢体可能被许多人看作色情符号，或者截肢欲在特定的社会环境下可能传播，这并不算牵强附会。一千年以来，中国人会折断女性足部的骨头，用绷带缠足，使得足部扭曲变形，以现代西方眼光看来，这种脚怪异而畸形。但中国男性有数个世纪都认为这种脚是色情符号。
伊恩·哈金用“警示传染”这个术语来描述公众辨识、描绘一种情形，并使得这种情形传播的情况。他说，人们总是可能把他们的过去按照新的理论再解释一遍。人们也有可能思考之前没有思考过的行为。
10年前，我住在新西兰时跟保罗·马伦（Paul Mullen）交流过，他当时是奥塔戈大学精神医学协会主席。他告诉我，他是一个政府委员会的成员，该委员会职责就是决定是否可以将色情作品引入新西兰。我对审查制度很不满，质问他怎么能跟这种体制同流合污。他笑了，说我如果能看到他们委员会禁止的东西，我会改变主意的。他的立场在于，如果没看到这些书里的某些性行为，人们终其一生在想到性时都不会这么做。接着，他向我描述了多种令人震惊的行为，的确，我从来没干过。马伦的观点是，人们永远别对这些行为有概念才能过得更好，回想起来，我觉得他可能是对的。
我想，这正是哈金谈及“警示传染”时的论点。有些人如果没了解过这种行为，可能从来不会想截掉腿。而一旦了解到之后，乃至回想过去经历、增强了这种意识，就有可能会去截肢了。如果它有了名字和疗法，跟相关精神障碍联系起来，再用童年记忆来解释一下，它就快建立起概念、被归类、成为一种可治疗的精神障碍了。某个行为的解释也变了，人们会想到以前没想到的。自愿截肢手术以前是自残，现在成了治疗精神障碍的手段。把这些东西扔进互联网这个巨大的风扇中，它们会以十年之前不可想象的速度传播开来。
《诊断及统计手册》编辑米歇尔·福斯特当然晓得这种担忧。我问他《诊断及统计手册》工作组如何选择收录对象，他告诉我有三个条件。一，诊断必须有“临床相关性”——受这种症状折磨的患者多到有收录的必要，即在决定把截肢癖收入下一版之前，还要收集更多的数据资料。
二，已存在的分类必须尚未涵盖这种新病症，这也许会成为收录截肢癖的绊脚石，因为如果数据资料证明截肢癖是性反常行为的一种，它就会被归入这类。福斯特说：“性反常行为包括许多癖好，但我们还没给他们全都单独分类。”
三，新病症必须是实打实的“精神障碍”。很难定义什么才算是障碍，实际上，各个年代和各个社会之间的定义也有不同（想想看，比如说20世纪70年代前，手册一直将同性恋定义为精神障碍）。第四版手册记载了一种区分精神疾病与正常人彼此差异的方式：某种情况致使当事人悲痛或残疾，才可以被归为精神障碍。
然而，绝大多数精神障碍的边界都很模糊，其病理生理学机制也不甚清晰，这使得精神障碍的扩大化臭名远扬。看看过去40年来精神病学的历史，你就会发现精神障碍的名录增长快得吓人，随便提几个：临床抑郁、社交恐惧症、强迫症、惊恐性障碍、注意力缺乏多动症、躯体变形障碍症等等等等。为了找出这场泛滥的根源，我们可以带着意识形态的倾向，指责医药产业的市场营销（精神障碍多意味着收益多），如今的精神医师诊断技术越好，美国就会有越多的精神障碍患者，或者过去叫做软弱、负罪、忧愁、邪恶、犯罪、异常行为的表现，统统交给精神医师去处理了。
但事实情况是，许多患者看起来都像是处在边缘的正常人，要不然哪个精神障碍都不可能传播到现在这种程度。温和的社交恐惧症看起来很像极度害羞，注意力缺乏障碍看起来很像普普通通的走神分心，而许多强迫症行为，按彼得·克雷默告诉我的说法，“近乎正常”。精神问题与正常生活之间的界线，并不像某些精神医师吹嘘的那么明显。
这也让我思考，截肢癖的边界能划到多清晰的程度。假装残疾、慕残、截肢癖的边界看起来并不分明。许多截肢癖者也是慕残者或假装残疾者。1983年发表的一项研究调研了一家截肢者图片、文字故事贩卖机构的195名顾客，发现过半的人都假扮过截肢者，超七成的人幻想过截肢。“真正的”截肢癖者（指那些欲求是他们人格长期以来不可分割的一部分）与欲求源于极致整形癖好等其他因素的人，界线同样不清晰。我们还要谨记，就算可以辨别出有真正截肢癖的核心人群，其诊断依据也只能是他们自己向精神医师的叙述。截肢癖没有客观的检测方法。有人因为其他原因想截肢，比如说追求性满足或极致整形的人，很容易了解到怎么跟医生讲就能去做手术。在20世纪70年代中期，性别身份诊所的专家抱怨过类似的问题。头脑聪明、动机强烈的病人了解到性别焦虑症的症状，跟诊所复述一遍，以图获准进行变性手术。
难以相助
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我必须承认，从动笔写这篇文章开始，我对把截肢当治疗手段的看法逐渐改变了。起初我跟那些做相关报道的杂志编辑想法没什么不同，都觉得“谢谢啊，这可真是我这段时间做过最恶心的调查了”。然而，对这些请求截肢的人来说，有个简单而残酷的逻辑。他们告诉我：“我在经受折磨，我别无选择。”他们意识到截肢后的生活不会好过，他们明白活动、工作、社交都会遇到麻烦，他们也知道仅仅活下去就要做数不清的调整。他们愿意为自己的路付出代价。他们对我说，他们的身体属于自己。决定也该由他们自己来做。丢掉一条腿，或是被某种痴迷吞噬，哪种生活更糟糕呢？至少，他们之中部分人认为，这道选择题的答案很清楚——所以他们才会讨论锯子、霰弹枪和铁轨。
坦白讲，人类的身体还不是一直任外科医生宰割来着？你能花钱让医生从大腿中抽脂、加长生殖器、增大胸部、修整阴唇，甚至（如果你是个行为艺术家）在你的前额种下硅制角、把舌头切成蜥蜴那样。为什么截肢癖就不能截个肢？至少，罗伯特·史密斯的动机在于让病人摆脱痛苦。
然而，正是这段旧事，让我对截肢癖的手术“疗法”十分担忧。在过去约75年来，精神医师与外科医生的配合常常惨不忍睹：给过度自慰者切除阴蒂、用整形手术治疗“自卑情结”、给外生殖器不明的婴儿手术“定性”，还有最臭名昭著的额叶切除手术。这种合作很少取得明确的成功。外科医生依旧拒绝伦理、规范上的监管，尽管这在医药界大部分领域已是家常便饭。
如果要用一种新药来治疗截肢癖，人们得为这种药设计有对照的临床试验、摸索严格的适用条件、招募试药对象、获得机构审查委员会（IRB）批准，再将这项发现提交给美国食品及药品管理局（FDA）。但是，新的非传统手术并不受这种监管（说起来，新的心理疗法也不受监管）。新的手术方法并没有被当作试验疗法来看待，反而被当作“创新疗法”，相应的伦理监管就混乱得多。
事实情况是，没人真正了解截肢癖。没人理解其病理生理学，没人知道除了做手术还能怎么处理，也没人拿到过手术成效的可靠数据。许多想做截肢手术的人十分绝望，容易沦为被压榨对象。一位截肢癖者在给我的信中这样写道：“我的内心一直处在愤怒之中。我愿意冒着死亡的风险得到截肢。我的内心饱受煎熬，坚持不下去了。”
这些人需要帮助，但相关手术毕竟是不可逆且致残的，要怎么帮助他们还有待商榷。许多截肢癖者都认为截肢是唯一能解决问题的办法，可他们从没去看过精神医生或心理医生，从没试过吃药，也从没看过一篇关于该问题的科研论文。他们中甚至有许多人从未跟另外一个人类面对面说出自己的欲求。他们只有互联网、深受困扰的生活，以及这两者交织的地方。“我曾经假装是个孩子，我的身体是‘正常’的，就是大腿又短又圆。”一位截肢癖者在给我的电子邮件中写道，“作为一个心理学专业学生，我分析了一次又一次，没完没了地分析我为什么会想这样。我还是想不通。”
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